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보험심사평가사

보험심사평가사란?

우리나라 의료비의 지불형태는 제3자 지불제도로서 피보험자인 국민은 예기치 못한 발병에 대비하여 보험자(국민건강보험공단, 근로복지공단, 보험회사)에게 보험료를 납부하고 발생시 의료기관에서 진료를 받으며, 의료기관은 진료를 행한 뒤 보험자가 위촉한 심사기구(건강보험심사평가원)에 진료비를 청구합니다.
이 과정에서 의료기관의 보험심사평가업무 종사자는 진료비 심사평가를 받기 위하여 자체심사 평가업무를 수행하는 명실상부한 진료비관리 전문가를 말합니다.

 

보험심사평가사의 역할

자체심사

환자의 내원 시작부터 끝까지 발생된 환자의 진료비에 대하여 요양급여 기준 타당 여부를 정하여 본인부담금과 보험자 부담금을 정합니다.

 
진료비 청구

신속한 진료비회수를 위하여 보험자 부담의 청구를 합니다.

 
진료비 분석

심사기구가 발급한 진료비 심사내역서를 토대로 삭감사유를 항목별/진료과별/진료의사별로 분석합니다.

 
이의신청, 심사청구

삭감분석 내역을 토대로 이의신청 등을 합니다.

 

보험심사평가사의 자격

보험심사평가사 1급,2급 자격시험은 [자격기본법]제17조 제2항에 따라 민간자격으로 등록(2008-0387)된 등록자격으로 민간자격관리기관은 보건복지부로부터 비영리 사단법인으로 허가를 받은 (사)한국의료행정실무협회가 주관하고 있습니다.

 

보험심사평가사 응시자격

  • 자격시험 종목: 보험심사평가사 1급/2급
  • 응시자격
보험심사평가사 응시자격
자격종목응시자격
보험심사평가사1급 ① 종합병원 및 심사기관에서 3년이상 보험심사 실무경력자.
② 2급 자격 취득 후 1년 경과한자로서 대학(평생교육원포함), 의료기관, (사)한국의료행정실무협회 등에서 보험시사평가 관련 과목을 6학점(72시간)이상 이수한자.
③ 2급 자격 취득 후 2년 이상 실무경력자
보험심사평가사2급 만 18세 이상 학력, 경력 제한 없음.

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최근업데이트 :
2016-10-26